Stéatose hépatique : le foie gras silencieux

La stéatose hépatique est l'accumulation de graisse dans le foie. Elle touche environ un adulte sur trois dans le monde, et la plupart des personnes concernées ne le savent pas. Elle ne fait pas mal, ne fatigue pas au début, et passe souvent inaperçue sur un bilan sanguin standard.

Dans cet article, tu vas voir pourquoi les hépatologues ont changé son nom en 2023, pourquoi elle est d'abord une maladie métabolique, et ce que les méta-analyses disent de l'activité physique et de la perte de poids. Tu verras aussi ce que recommandent la HAS et les sociétés savantes européennes.

Stéatose hépatique : de quoi parle-t-on ?

Il faut distinguer trois choses. La stéatose, c'est la graisse stockée dans les cellules du foie. La stéatohépatite, c'est quand cette graisse s'accompagne d'inflammation et de lésions des cellules. La fibrose, c'est la cicatrice qui s'installe quand l'inflammation dure, et qui peut aller jusqu'à la cirrhose.

Une image simple : le foie est un entrepôt de tri. Il reçoit les graisses et les sucres, les transforme et les renvoie vers le reste du corps. Quand les arrivages dépassent durablement la capacité d'expédition, les cartons s'empilent dans les allées. Au début, l'entrepôt tourne encore. À force, les allées bloquées abîment les murs.

La stéatose simple est réversible. La fibrose avancée l'est beaucoup moins. Tout l'enjeu est là : repérer tôt ce qui se passe en silence.

De NAFLD à MASLD : pourquoi le nom a changé

Pendant des années, on parlait de NAFLD, pour "stéatose hépatique non alcoolique". Le problème : c'était une définition par exclusion. On disait ce que la maladie n'était pas (pas liée à l'alcool), sans dire ce qu'elle était.

En 2023, un consensus Delphi mené par trois grandes associations internationales d'hépatologie a réuni 236 experts et représentants de patients de 56 pays (Rinella et al., Journal of Hepatology, 2023). Les termes "non alcoolique" et "fatty" (gras) étaient jugés stigmatisants par une majorité des répondants.

Le nouveau cadre :

• •SLD (maladie stéatosique du foie) : le terme parapluie pour toutes les causes de stéatose.
• •MASLD : stéatose associée à une dysfonction métabolique, avec au moins un des cinq facteurs de risque cardiométabolique.
• •MetALD : dysfonction métabolique associée à une consommation d'alcool plus importante, mais sous le seuil de la maladie alcoolique.
• •Stéatose cryptogénique : stéatose sans facteur métabolique ni autre cause identifiée.

Les cinq facteurs cardiométaboliques sont : un surpoids ou un tour de taille élevé, une glycémie élevée ou un diabète de type 2, une pression artérielle élevée, des triglycérides élevés, et un HDL-cholestérol bas (ou un traitement pour l'un de ces troubles). Le changement n'est pas que cosmétique. La définition dit désormais clairement que le moteur de la maladie est métabolique.

Une maladie très fréquente

Une revue systématique de 92 études et plus de 9 millions de personnes a estimé la prévalence mondiale à environ 30 % (Younossi et al., Hepatology, 2023). Elle a augmenté d'environ 50 % entre la période 1990-2006 et la période 2016-2019. En Europe de l'Ouest, l'estimation était d'environ 25 %.

En France, les données de la cohorte Constances portent sur plus de 137 000 adultes (Nabi et al., Liver International, 2023). Avec un indice biologique de stéatose, la prévalence était de 18,3 % chez les personnes sans autre maladie chronique du foie. Ces personnes avaient un risque plus élevé de décès, de complications hépatiques, de maladies cardiovasculaires et de maladie rénale chronique que les personnes sans stéatose. Il s'agit de données observationnelles : elles montrent une association, pas une causalité.

On en meurt plus par le cœur que par le foie

C'est le point le plus contre-intuitif. Dans la revue de Younossi, chez les personnes atteintes, la mortalité d'origine cardiaque était environ quatre fois plus élevée que la mortalité d'origine hépatique. La stéatose hépatique est un marqueur d'un terrain métabolique global, pas seulement une maladie du foie.

C'est pour ça que les recommandations européennes demandent d'évaluer le risque cardiovasculaire et les comorbidités (diabète, hypertension, dyslipidémie, apnée du sommeil) chez toute personne concernée. Sur le versant lipidique, l'ApoB fait partie des marqueurs qui complètent ce tableau.

Le lien avec l'insulinorésistance

Le consensus Delphi le dit explicitement : la dysfonction métabolique centrale derrière la MASLD est l'insulinorésistance. Quand les tissus répondent mal à l'insuline, deux choses se produisent.

D'abord, le tissu adipeux libère plus d'acides gras dans le sang, notamment à jeun, car l'insuline freine moins bien cette libération. Ces acides gras arrivent au foie. Ensuite, le foie fabrique lui-même davantage de graisses à partir des sucres, un processus appelé lipogenèse de novo.

Une étude de traceurs isotopiques a mesuré d'où venait la graisse du foie chez des personnes atteintes (Donnelly et al., Journal of Clinical Investigation, 2005). Environ 59 % provenait des acides gras circulants, 26 % de la lipogenèse de novo et 15 % directement de l'alimentation. C'est une petite étude, sur neuf personnes, mais elle illustre un point clé : la graisse du foie ne vient pas surtout de la graisse de l'assiette. Elle vient d'un métabolisme déréglé.

Le cercle est vicieux. Un foie chargé en graisse devient lui-même résistant à l'insuline, ce qui aggrave le déséquilibre glycémique. Le mécanisme est détaillé dans l'article sur la résistance à l'insuline.

Comment la stéatose hépatique est-elle repérée ?

Une prise de sang normale ne suffit pas à l'exclure. La HAS le précise dans sa recommandation sur l'obésité de l'adulte : un bilan hépatique standard (transaminases) normal n'élimine pas une stéatopathie métabolique (HAS, 2022).

La HAS recommande de rechercher la stéatose chez toute personne en situation d'obésité, par échographie ou par un indice biologique. En cas de stéatose, elle recommande de rechercher une fibrose avec des scores simples, calculés à partir de l'âge, des transaminases et des plaquettes, comme le FIB-4. Sous le seuil de 1,30 pour le FIB-4, la fibrose avancée est considérée comme exclue. Au-dessus, une mesure de l'élasticité du foie ou un avis spécialisé est proposé.

Les recommandations européennes EASL-EASD-EASO 2024 suivent la même logique en deux temps : un score sanguin, puis si besoin une élastographie (EASL-EASD-EASO, Journal of Hepatology, 2024). Elles ciblent en priorité les personnes avec un diabète de type 2 ou une obésité associée à d'autres facteurs de risque. En France, l'Association française pour l'étude du foie (AFEF) a publié en 2020 des recommandations sur le diagnostic non invasif. Elles utilisent le FIB-4 avec deux seuils : sous 1,30, une maladie chronique avancée du foie est écartée. Au-dessus de 2,67, le résultat doit être confirmé par une autre méthode. Entre les deux, il existe une "zone grise" qui demande un examen complémentaire (AFEF, 2020).

Ces outils relèvent du médecin. Si tu as des facteurs de risque métabolique, la question du dépistage est à discuter avec ton médecin.

Perte de poids : l'effet dose

La perte de poids est le levier le mieux documenté. Et l'effet dépend de son ampleur.

Une étude prospective cubaine a suivi 293 personnes atteintes de stéatohépatite prouvée par biopsie, pendant un an de changements de mode de vie (Vilar-Gomez et al., Gastroenterology, 2015). Chez celles qui ont perdu au moins 10 % de leur poids, 90 % avaient une résolution de la stéatohépatite et 45 % une régression de la fibrose. Seules 30 % des personnes avaient perdu au moins 5 % de leur poids : la difficulté est de tenir.

Une méta-analyse de 22 essais randomisés et 2 588 participants a confirmé l'effet à court et moyen terme (Koutoukidis et al., JAMA Internal Medicine, 2019). Les interventions de perte de poids amélioraient les transaminases, la stéatose et l'activité de la maladie. En revanche, pas d'effet significatif mesurable sur la fibrose sur ces durées (six mois en médiane). Les données sur les événements de santé à long terme restent limitées.

Les recommandations européennes 2024 traduisent ces données en repères, pour les personnes en surpoids : une perte de poids durable d'au moins 5 % pour réduire la graisse du foie, de 7 à 10 % pour réduire l'inflammation, et d'au moins 10 % pour améliorer la fibrose. Elles recommandent aussi une alimentation de type méditerranéen, de limiter les aliments ultra-transformés et d'éviter les boissons sucrées. Les compléments alimentaires ne sont pas recommandés, faute de preuve suffisante d'efficacité et de sécurité.

Activité physique : un effet même sans perte de poids

C'est la bonne nouvelle pour ceux que la balance décourage. L'exercice réduit la graisse du foie, même quand le poids bouge peu.

Une méta-analyse ancienne l'avait déjà montré (Keating et al., Journal of Hepatology, 2012) : l'exercice réduisait la graisse hépatique avec une perte de poids minime ou nulle. Plus récemment, Stine et al. (American Journal of Gastroenterology, 2023) ont regroupé 14 essais randomisés et 551 participants, avec une graisse du foie mesurée par IRM. Les personnes entraînées avaient environ 3,5 fois plus de chances d'obtenir une baisse relative d'au moins 30 % de la graisse hépatique, seuil associé à une amélioration histologique. Cet effet était indépendant d'une perte de poids supérieure à 5 %.

Un point de dose ressort. Une réponse significative apparaissait à partir d'environ 750 MET-minutes par semaine, soit l'équivalent de 150 minutes de marche rapide. Les doses plus faibles n'atteignaient pas ce seuil. Les recommandations européennes proposent de préférence plus de 150 minutes par semaine d'activité modérée, ou 75 minutes d'activité intense, adaptées aux préférences et aux capacités de chacun.

Endurance ou musculation ?

Les deux fonctionnent. Une revue systématique japonaise a comparé les protocoles efficaces (Hashida et al., Journal of Hepatology, 2017). L'endurance et le renforcement musculaire réduisaient tous deux la stéatose, avec des fréquences et des durées proches : environ trois séances de 40 à 45 minutes par semaine, sur douze semaines. Le renforcement musculaire obtenait cet effet avec une dépense énergétique et une intensité cardiorespiratoire plus faibles.

Dans ma pratique de kinésithérapeute, ce point a une vraie portée : une personne peu endurante, en surpoids ou avec des douleurs articulaires tolère souvent mieux le renforcement que la course. Le muscle est aussi un grand consommateur de glucose, ce qui relie ce sujet à la masse musculaire après 60 ans. Et la capacité aérobie reste un marqueur de longévité à part entière, développé dans l'article sur la VO2 max.

Avant de reprendre une activité, surtout avec un diabète, une maladie cardiovasculaire ou une fibrose connue, le programme se valide avec ton médecin.

Ce que j'en retiens

Ce qui suit est mon point de vue de kinésithérapeute, pas une recommandation médicale.

La stéatose hépatique est probablement le marqueur métabolique le plus sous-estimé. Elle touche un adulte sur trois dans le monde, passe sous le radar des bilans standards, et signale un risque qui dépasse le foie. Le changement de nom de 2023 a eu un mérite : dire clairement que le problème est métabolique.

Je pense que c'est aussi une des situations où les leviers non médicamenteux ont le plus de poids. Les données sur la perte de poids et sur l'exercice sont solides, avec un effet dose clair. Et l'exercice agit même quand la balance résiste, ce qui change la façon de fixer les objectifs : on peut viser le volume d'activité, pas seulement le poids.

Mon opinion : si tu as un tour de taille élevé, une glycémie limite ou des triglycérides hauts, la question du foie mérite d'être posée à ton médecin. Pour situer ces chiffres, lis l'article sur les biomarqueurs de santé à suivre. La stéatose hépatique se repère simplement, et elle se travaille.

FAQ

La stéatose hépatique est-elle grave ?

La stéatose simple est réversible et n'évolue pas chez tout le monde. Le risque vient de l'évolution possible vers l'inflammation puis la fibrose, qui peut aller jusqu'à la cirrhose. Les données montrent aussi un risque cardiovasculaire accru : les personnes concernées meurent plus souvent d'une cause cardiaque qu'hépatique. L'évaluation du risque de fibrose, avec des scores comme le FIB-4, se fait avec ton médecin.

Quelle est la différence entre NAFLD et MASLD ?

NAFLD désignait une stéatose sans consommation excessive d'alcool : c'était une définition par exclusion. Depuis le consensus Delphi de 2023, on parle de MASLD : une stéatose associée à au moins un facteur de risque cardiométabolique (surpoids, glycémie, pression artérielle, triglycérides, HDL bas). Le nouveau nom dit ce qu'est la maladie, et plus seulement ce qu'elle n'est pas.

Peut-on avoir une stéatose hépatique avec des analyses normales ?

Oui. La HAS précise qu'un bilan hépatique standard normal n'élimine pas une stéatopathie métabolique. Les transaminases peuvent rester normales malgré une graisse hépatique importante. Le repérage passe par l'échographie, par des indices biologiques combinant plusieurs paramètres, puis par des scores de fibrose. Si tu as des facteurs de risque métabolique, c'est à discuter avec ton médecin.

Combien de poids faut-il perdre pour améliorer le foie ?

Les recommandations européennes 2024 proposent des repères, chez les personnes en surpoids : au moins 5 % de perte de poids durable pour réduire la graisse du foie, 7 à 10 % pour réduire l'inflammation, au moins 10 % pour améliorer la fibrose. Dans une étude sur 293 personnes, 90 % de celles qui avaient perdu au moins 10 % avaient une résolution de la stéatohépatite.

Le sport suffit-il sans perdre de poids ?

L'exercice réduit la graisse du foie même sans perte de poids significative. Une méta-analyse de 14 essais randomisés montrait un effet indépendant d'une perte de poids supérieure à 5 %, à partir d'environ 150 minutes de marche rapide par semaine. L'endurance et le renforcement musculaire sont tous deux efficaces sur la stéatose hépatique. Pour la fibrose, la perte de poids reste le levier le mieux documenté.

Références

• •Rinella, M. E., et al. (2023). "A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature." Journal of Hepatology, 79(6), 1542-1556.
• •European Association for the Study of the Liver, European Association for the Study of Diabetes, European Association for the Study of Obesity. (2024). "EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD).)" Journal of Hepatology, 81(3), 492-542.
• •Younossi, Z. M., et al. (2023). "The global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) and nonalcoholic steatohepatitis (NASH): a systematic review.%20and%20nonalcoholic%20steatohepatitis%20(NASH)%3A%20a%20systematic%20review)" Hepatology, 77(4), 1335-1347.
• •Nabi, O., et al. (2023). "The NAFLD burden on mortality and morbidities in general population: A community-based longitudinal study (NASH-CO study).)" Liver International, 43(10), 2096-2106.
• •Donnelly, K. L., et al. (2005). "Sources of fatty acids stored in liver and secreted via lipoproteins in patients with nonalcoholic fatty liver disease." Journal of Clinical Investigation, 115(5), 1343-1351.
• •Vilar-Gomez, E., et al. (2015). "Weight Loss Through Lifestyle Modification Significantly Reduces Features of Nonalcoholic Steatohepatitis." Gastroenterology, 149(2), 367-378.
• •Koutoukidis, D. A., et al. (2019). "Association of Weight Loss Interventions With Changes in Biomarkers of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Systematic Review and Meta-analysis." JAMA Internal Medicine, 179(9), 1262-1271.
• •Keating, S. E., et al. (2012). "Exercise and non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis." Journal of Hepatology, 57(1), 157-166.
• •Stine, J. G., et al. (2023). "Exercise Training Is Associated With Treatment Response in Liver Fat Content by Magnetic Resonance Imaging Independent of Clinically Significant Body Weight Loss in Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis." American Journal of Gastroenterology, 118(7), 1204-1213.
• •Hashida, R., et al. (2017). "Aerobic vs. resistance exercise in non-alcoholic fatty liver disease: A systematic review." Journal of Hepatology, 66(1), 142-152.
• •Association française pour l'étude du foie (2020). "Recommandations pour le diagnostic et le suivi non-invasif des maladies chroniques du foie."
• •Haute Autorité de santé (2022). "Obésité de l'adulte : prise en charge de 2e et 3e niveaux. Partie I : prise en charge médicale."