Score calcique coronaire : ce que montre le scanner du cœur

Une prise de sang estime un risque. Un scanner montre ce qui s'est déjà déposé dans tes artères. Le score calcique coronaire fait partie des rares examens qui regardent directement l'athérosclérose, avant tout symptôme. Il prend quelques minutes, sans injection, et donne un chiffre. Dans cet article, je t'explique ce que mesure le score calcique coronaire, comment lire un résultat de 0, de 100 ou de 1 000, ce que l'examen ne voit pas, et pourquoi les sportifs d'endurance ont parfois des surprises.

Qu'est-ce que le score calcique coronaire ?

Distingue d'abord deux choses : la plaque et le calcium. La plaque d'athérome est un dépôt de cholestérol, de cellules inflammatoires et de tissu cicatriciel dans la paroi de l'artère. Le calcium est une partie de cette plaque, qui apparaît quand elle vieillit et se cicatrise.

Le score calcique coronaire mesure uniquement ce calcium. C'est comme repérer un vieux chantier à ses gravats. Les gravats prouvent qu'il y a eu des travaux. Ils ne disent pas tout ce qui se passe sur le chantier aujourd'hui.

La méthode date de 1990. Agatston et al. ont proposé de calculer un score total à partir du nombre de dépôts calcifiés, de leur surface et de leur densité maximale au scanner (Agatston et al., 1990). On parle encore aujourd'hui de "score d'Agatston", exprimé en unités Agatston.

Dans cette étude fondatrice, un score de 0 avait une très bonne valeur prédictive négative pour une maladie coronaire clinique. Autrement dit, un score nul rendait une maladie coronaire symptomatique peu probable.

Comment se passe le scanner du cœur

L'examen est un scanner thoracique court, synchronisé sur le rythme cardiaque par un électrocardiogramme. Pas d'injection de produit de contraste. Tu restes allongé quelques minutes, en apnée de quelques secondes.

La dose de rayons est faible. Une recommandation de la Society of Cardiovascular Computed Tomography fixe comme objectif une dose efficace moyenne de 1 à 1,5 mSv, sans dépasser 3 mSv (Voros et al., 2011). C'est une dose réelle, pas nulle. C'est l'une des raisons pour lesquelles l'examen ne se répète pas tous les ans sans motif.

Il ne faut pas le confondre avec le coroscanner (angioscanner coronaire). Le coroscanner utilise une injection d'iode. Il visualise aussi les plaques non calcifiées et le degré de rétrécissement des artères. C'est un autre examen, avec d'autres indications.

La décision de faire un score calcique coronaire, et le choix entre les examens, se discute avec ton médecin ou un cardiologue.

Ce que prédit le score calcique coronaire

Un prédicteur puissant, au-delà des facteurs classiques

La cohorte MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) est la référence sur le sujet. Elle suit environ 6 800 adultes de 45 à 84 ans, sans maladie cardiovasculaire au départ, issus de quatre groupes ethniques.

En 2008, Detrano et al. ont montré que le calcium coronaire prédisait les événements coronaires indépendamment des facteurs de risque classiques. Comparé à un score de 0, le risque d'événement coronaire était multiplié par environ 7,7 pour un score entre 101 et 300, et par environ 9,7 au-delà de 300. Ajouter le score aux facteurs classiques améliorait la prédiction dans les quatre groupes (Detrano et al., 2008).

Avec plus de 10 ans de suivi, Budoff et al. ont confirmé une relation graduée avec l'ensemble des événements cardiovasculaires athéroscléreux, AVC compris. Chaque doublement du score était associé à une hausse relative du risque d'environ 14 %, à facteurs de risque égaux (Budoff et al., 2018).

Leur conclusion pratique : sur 10 ans, les participants avec un score de 0 avaient presque toujours un taux d'événements inférieur à 5 %. Ceux avec un score d'au moins 100 dépassaient régulièrement 7,5 %, quel que soit l'âge, le sexe ou l'origine.

Le score de 0, le résultat qui rassure

Un score à 0 est une information forte. Dans MESA, Blaha et al. ont comparé 13 marqueurs "négatifs", c'est-à-dire des résultats censés rassurer. Le score calcique à 0 était le plus puissant de tous pour faire baisser le risque estimé, devant l'échographie des carotides, la CRP ou l'absence d'antécédents familiaux (Blaha et al., 2016).

Nuance importante : 0 ne veut pas dire "zéro plaque". Des plaques jeunes, non calcifiées, peuvent exister. Le score 0 dit que le risque à moyen terme est bas, pas que les artères sont parfaites.

Les scores très élevés

À l'autre extrémité, Peng et al. ont étudié les participants de MESA avec un score d'au moins 1 000. Comparés à un score de 0, ils avaient un risque d'événement cardiovasculaire multiplié par environ 4,7 et une mortalité toutes causes presque doublée. Leur taux annuel d'événements majeurs était comparable à celui de patients déjà traités après une maladie coronaire (Peng et al., 2021).

Les auteurs notent aussi qu'il n'existe pas de plafond : plus le score monte, plus le risque monte.

Ce que le scanner ne montre pas

Le score calcique coronaire est un outil puissant, avec des angles morts. Il vaut mieux les connaître avant de lire un résultat.

• •Les plaques non calcifiées : ce sont souvent les plus jeunes et parfois les plus instables. Le score ne les voit pas.
• •Le degré de rétrécissement : un score élevé ne dit pas si une artère est bouchée à 20 % ou à 70 %.
• •L'âge compte : un score de 50 n'a pas le même sens à 40 ans et à 75 ans. Les cardiologues le comparent à la distribution attendue pour l'âge, le sexe et l'origine (percentile).
• •Le score peut monter sous traitement : c'est le point le plus contre-intuitif.

Pourquoi un score qui monte n'est pas toujours une mauvaise nouvelle

Puri et al. ont regroupé 8 essais utilisant l'échographie intracoronaire. Les statines à haute intensité faisaient régresser le volume des plaques. Pourtant, la calcification augmentait, quelle que soit l'intensité du traitement (Puri et al., 2015).

L'hypothèse des auteurs : les statines favorisent la calcification de la plaque, indépendamment de leur effet de régression. Une plaque calcifiée serait plus stable. Le calcium serait alors, en partie, la trace d'une cicatrisation.

Pense à une blessure qui cicatrise. La cicatrice est plus visible qu'une plaie fraîche, mais elle est plus solide. Une hausse du score sous traitement ne signifie donc pas forcément un échec. Son interprétation revient au cardiologue.

Sportifs d'endurance : un score plus élevé, un risque différent ?

C'est le sujet qui intéresse directement les lecteurs du Lab. Plusieurs études montrent que les sportifs très entraînés ont plus souvent du calcium coronaire.

Aengevaeren et al. ont étudié 284 hommes sportifs d'âge moyen. Ceux qui cumulaient le plus gros volume d'exercice sur leur vie avaient plus souvent du calcium et des plaques. Mais leurs plaques étaient plus souvent entièrement calcifiées, et moins souvent "mixtes", un type considéré comme plus à risque (Aengevaeren et al., 2017).

Merghani et al. ont comparé des athlètes masters d'endurance à faible risque cardiovasculaire à des témoins sédentaires. La majorité des athlètes avait un score normal. Mais chez les hommes, les athlètes avaient plus de plaques et étaient les seuls à dépasser 300. Leurs plaques étaient surtout calcifiées (Merghani et al., 2017).

Qu'en est-il de la mortalité ? L'étude du Cooper Center a suivi plus de 21 000 hommes pendant une dizaine d'années. Les plus actifs avaient un peu plus souvent un score d'au moins 100. Pourtant, même avec un score d'au moins 100, les hommes les plus actifs n'avaient pas de hausse significative de la mortalité, toutes causes ou cardiovasculaire, comparés aux moins actifs (DeFina et al., 2019).

Limites : ce sont des études observationnelles, surtout masculines, avec une activité physique déclarée. Elles ne prouvent ni que l'endurance "protège" la plaque, ni qu'elle est sans risque. Elles invitent à interpréter un score élevé chez un sportif dans son contexte, avec un cardiologue, plutôt qu'à paniquer ou à arrêter de bouger.

En cabinet, j'observe souvent l'inquiétude des sportifs qui apprennent qu'ils ont du calcium dans les artères. Leur premier réflexe est parfois de tout arrêter. Je les invite à ne rien décider seuls et à en reparler avec leur cardiologue, qui dira comment adapter l'entraînement.

Et rappel utile : la capacité cardiorespiratoire reste l'un des meilleurs prédicteurs de longévité. J'en parle dans l'article sur la VO2 max et l'espérance de vie.

Qui est concerné par le score calcique coronaire ?

Les recommandations ne proposent pas cet examen à tout le monde.

Les recommandations européennes de prévention (ESC 2021) indiquent que le score calcique peut être envisagé pour affiner le risque des personnes dont le risque calculé se situe autour des seuils de décision thérapeutique (Visseren et al., 2021). C'est une recommandation de niveau modéré.

Les recommandations américaines de prévention primaire (ACC/AHA 2019) vont plus loin. Chez les adultes à risque intermédiaire, elles utilisent le score pour orienter la décision d'un traitement préventif. Un score de 0 peut faire différer un traitement, sauf chez les fumeurs, les diabétiques ou en cas d'antécédents familiaux précoces. Un score d'au moins 100 plaide pour une prévention plus intensive (Arnett et al., 2019).

Et le dépistage de masse ? L'essai danois DANCAVAS a invité des hommes de 65 à 74 ans à un dépistage cardiovasculaire complet, incluant un score calcique. Après environ 5,6 ans, la baisse de la mortalité toutes causes n'était pas statistiquement significative. Le risque d'AVC était un peu plus bas dans le groupe invité (Lindholt et al., 2022). Un examen qui prédit bien ne garantit pas, à lui seul, qu'un dépistage généralisé sauve des vies.

Ces critères relèvent de ton médecin. Lui seul peut juger si l'examen t'apporte une information utile.

Dans ma pratique de kinésithérapeute, la question de cet examen revient parfois en séance, souvent après une lecture ou un podcast. Je ne le prescris pas et je ne l'interprète pas. Je renvoie vers le médecin, et je rappelle que bouger régulièrement reste utile quel que soit le résultat.

Score calcique, ApoB, Lp(a) : des informations complémentaires

Le score calcique coronaire regarde le résultat : ce qui s'est déposé. Les marqueurs sanguins regardent la cause : ce qui circule et peut se déposer.

• •L'ApoB compte le nombre de particules athérogènes dans le sang.
• •La Lp(a) est une particule dont le taux est fixé par la génétique, invisible dans le bilan standard.
• •Le score calcique montre la plaque calcifiée accumulée au fil des années.

Un score de 0 à 45 ans avec une ApoB élevée ne raconte pas la même histoire qu'un score de 0 avec une ApoB basse. Le premier dit "pas encore". Le second dit "probablement pas". C'est la combinaison qui donne l'image la plus juste, avec les autres biomarqueurs de santé.

Ce que j'en retiens

Ce qui suit est mon opinion de kiné qui suit la littérature en prévention, pas un avis médical.

Je trouve le score calcique utile parce qu'il transforme un risque abstrait en image concrète. Beaucoup de gens bougent davantage le jour où ils voient leurs artères, plus que le jour où ils lisent un pourcentage de risque.

Je vois aussi deux pièges. Le premier : un score de 0 qui devient une permission de tout relâcher. Il dit "pas de calcium aujourd'hui", pas "immunité". Le second : un score élevé chez un sportif qui devient une raison d'arrêter le sport. Les données actuelles ne vont pas dans ce sens, et la sédentarité a un coût bien documenté.

Enfin, je retiens que le calcium coronaire s'accumule sur des décennies. Ce qui s'y dépose à 50 ans se construit dès 30 ans. C'est une raison de plus pour s'occuper tôt des leviers modifiables, bien avant la falaise des 75 ans.

FAQ

Un score calcique coronaire de 0 veut-il dire que je n'ai aucun risque ?

Non. Un score calcique coronaire de 0 indique l'absence de plaque calcifiée et un risque d'événement cardiovasculaire bas à moyen terme, selon les données de la cohorte MESA. Il n'exclut pas des plaques jeunes non calcifiées. Le tabac, le diabète ou des antécédents familiaux précoces gardent leur poids. L'interprétation se fait avec ton médecin, en tenant compte de l'ensemble de ton profil.

Le scanner du cœur est-il dangereux à cause des rayons ?

La dose est faible mais pas nulle. Une recommandation de la Society of Cardiovascular Computed Tomography vise une dose moyenne de 1 à 1,5 mSv, sans dépasser 3 mSv. L'examen se fait sans injection de produit de contraste. Le bénéfice attendu doit justifier cette exposition, ce qui explique qu'il ne soit pas proposé à tout le monde. Parles-en à ton médecin.

Faut-il refaire un score calcique régulièrement ?

Il n'existe pas de calendrier universel. L'intérêt d'un nouveau scanner dépend du premier résultat, de l'âge, des facteurs de risque et des décisions que le résultat pourrait changer. Un score peut aussi augmenter sous traitement, par calcification de plaques existantes, ce qui complique la lecture. La décision de répéter l'examen revient à ton médecin ou à ton cardiologue.

Le sport fait-il monter le score calcique ?

Chez certains sportifs d'endurance très entraînés, les études observationnelles trouvent plus souvent du calcium coronaire, avec des plaques surtout calcifiées. Dans l'étude du Cooper Center, les hommes les plus actifs avec un score d'au moins 100 n'avaient pas de hausse significative de la mortalité comparés aux moins actifs. Ces données ne justifient pas d'arrêter le sport, mais un score élevé se discute avec un cardiologue.

Quelle différence entre score calcique et coroscanner ?

Le score calcique coronaire est un scanner sans injection qui mesure uniquement le calcium dans les artères du cœur. Le coroscanner utilise un produit de contraste iodé. Il visualise aussi les plaques non calcifiées et le degré de rétrécissement des artères. Les deux examens n'ont pas les mêmes indications. Le choix dépend de ta situation et se fait avec ton médecin.

Références

• •Agatston, A.S., et al. (1990). "Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography." Journal of the American College of Cardiology, 15(4), 827-832.
• •Detrano, R., et al. (2008). "Coronary calcium as a predictor of coronary events in four racial or ethnic groups." New England Journal of Medicine, 358(13), 1336-1345.
• •Budoff, M.J., et al. (2018). "Ten-year association of coronary artery calcium with atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) events: the multi-ethnic study of atherosclerosis (MESA).%20events%3A%20the%20multi-ethnic%20study%20of%20atherosclerosis%20(MESA))" European Heart Journal, 39(25), 2401-2408.
• •Blaha, M.J., et al. (2016). "Role of Coronary Artery Calcium Score of Zero and Other Negative Risk Markers for Cardiovascular Disease: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA).)" Circulation, 133(9), 849-858.
• •Peng, A.W., et al. (2021). "Very High Coronary Artery Calcium (≥1000) and Association With Cardiovascular Disease Events, Non-Cardiovascular Disease Outcomes, and Mortality: Results From MESA.%20and%20Association%20With%20Cardiovascular%20Disease%20Events%2C%20Non-Cardiovascular%20Disease%20Outcomes%2C%20and%20Mortality%3A%20Results%20From%20MESA)" Circulation, 143(16), 1571-1583.
• •Voros, S., et al. (2011). "Guideline for minimizing radiation exposure during acquisition of coronary artery calcium scans with the use of multidetector computed tomography." Journal of Cardiovascular Computed Tomography, 5(2), 75-83.
• •Puri, R., et al. (2015). "Impact of statins on serial coronary calcification during atheroma progression and regression." Journal of the American College of Cardiology, 65(13), 1273-1282.
• •Aengevaeren, V.L., et al. (2017). "Relationship Between Lifelong Exercise Volume and Coronary Atherosclerosis in Athletes." Circulation, 136(2), 138-148.
• •Merghani, A., et al. (2017). "Prevalence of Subclinical Coronary Artery Disease in Masters Endurance Athletes With a Low Atherosclerotic Risk Profile." Circulation, 136(2), 126-137.
• •DeFina, L.F., et al. (2019). "Association of All-Cause and Cardiovascular Mortality With High Levels of Physical Activity and Concurrent Coronary Artery Calcification." JAMA Cardiology, 4(2), 174-181.
• •Visseren, F.L.J., et al. (2021). "2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice." European Heart Journal, 42(34), 3227-3337.
• •Arnett, D.K., et al. (2019). "2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines." Circulation, 140(11), e596-e646.
• •Lindholt, J.S., et al. (2022). "Five-Year Outcomes of the Danish Cardiovascular Screening (DANCAVAS) Trial.%20Trial)" New England Journal of Medicine, 387(15), 1385-1394.